倒數

距離 新的一年還有

星期一, 2月 22, 2010

外科初體驗 [日記]

今天是第一天到外科,對於刷手穿衣這種再基本不過的功夫仍然很恐懼。



CR學長人很好,染頭髮,看起來有點痞痞的,但是我覺得這樣的STYLE適合外科,真的。當他發現我們的刷手穿衣是在臨教部學的,嗯,他就很囧。

然後,莫名其妙進了開刀房更衣室,更衣室很像日本泡溫泉前的更衣室,很大櫃子很新,不過臨教部王先生的疏忽,讓我們的卡片刷不進去更衣室(明天之後就可以刷進了)。原來開刀房比我想像中的大好多,還有點像迷宮。


我和敏哲走到OR 11,卻發現看起來像自動門的門竟然一點動靜都沒有,我知道再站靠近一點嘗試讓門打開只會讓自己顯得很蠢,因此我觀察了隔壁間,發現原來門要用踢進去的,沒錯,在腳踢的到的地方有個不起眼的開門裝置,踢了之後才會開。這樣方便刷完手的人可以不碰到手就可以進入開刀房,而且不是自動門也可以避免有人經過就亂開門。

然後,就是罰站,沒錯。

林志隆醫師一整個超nice,一直找空檔teaching,然後他說這個case不好做,要做很久。

這是一個Degenerative spondylolisthesis已經固定過L4-L5,但上面L4腰椎滑動壓迫脊髓必須要開刀減壓的病人,要做減壓+人工骨融合手術+往上加固定針來穩定他的L3、L4、L5,但由於這個病人在十幾年前有在別家醫院做過L4、L5的內固定,而那家醫院的內固定鋼釘並沒有打在正確的位置上,導致這次手術必須要把舊的鋼釘移除再重打一個新的上去。

由於要移除就的在打上新的,加上鋼釘太老了,沒有工具可以移除,只好土法煉鋼的慢慢磨掉它,這個工程之浩大,使的原本簡單的手術就成為惡夢的開始了,這個手術從早上8:30做到下午4:30,老師都沒有休息,大概四點做完又繼續上來查房,查房還一邊Teaching,真是偉大,我覺得很充實,真的沒有白費我的首籤阿。


然後,要提的是一件難過的事,下午約兩點,老師說可以讓我和敏哲刷手上去看,他可以帶我們看一些解剖構造。由於視野並沒有很大,所以要輪流刷上台。我刷完後,就是穿衣初體驗了。

老實說,臨教部的教學不差,但是我做什麼都很害怕做錯,戰戰兢兢、如履薄冰就是如此了。哀傷的是再穿上第二之無菌手套時,把我的無菌衣扯的很用力,衣服竟然裂了。加上好像穿手套的步驟不正確,老師說你被污染了,要重刷...接著,就先讓敏哲刷上去。

之後其實也沒時間再上了,因此我的第一次上刀台的機會就這樣沒了。其實我有想過即便上去好像也不能做什麼,還會擋人視野。 不過我還是很想上去看看啦!希望下次可以刷上去:)


最後的查房老師問了很多問題,每題都回答不出來阿,誰叫我對於神經幾乎是腦袋空空,更別提是脊髓的部份。

不過老師問的問題我覺得都很有幫助,我也正在努力查資料阿。希望自己可以變強一點,我今天打從心裡佩服一位神經外科醫師耶,我深深覺得老師在走路的時候真的有風,超酷的,每當看到病人恢復到以前健康的樣子,我就覺得老師頭上多了一圈光環。

病房的病人有的是開刀完顯著的回復健康,有的是等待開刀,外科手術前後恢復程度之大,讓之前都在內科的我覺得好神,外科好神阿!!

可是我媽一直不准我走外科就是了。



值得一題的是,今天下午在電梯裡看到俊祺學長,他笑的好開心好可愛喔。哈



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星期三, 2月 17, 2010

Addison's disease

昨天讀到NEJM一篇互動式教學中的一個案例,蠻有興趣的,在這裡分享一下。


這是一位58歲女性,來的時候抱怨全身疲倦、頻尿、發燒、口乾,一開始認為是UTI,給予抗生素治療後即返家,後來也的確培養出E. coli。

但是一週後她送進急診,雖然已經沒有發燒,病人抱怨噁心、嘔吐,並且有低血壓的情況,疲倦的情況也依然沒有改進。

在PE或是history上並沒有其他特別的發現。

此時,實驗室數據顯示婦人的cortisol在早上八點的時候只有3.2 ug/dl (正常值2.3~ 19.4),因此偏低。初步懷疑有可能是adrenal deficiency。

其實讀到這時這篇文章才開始引起我的興趣,因為之前一次晨會就被黃俊祺學長電過Addison's disease。

於是翻書開始念了一些東西:

所謂Addison's disease其實就是primary adrenocortisol deficiency。常見的病因是不明原因(或有人認為是autoimmune的原因造成的。),第二常見的原因是tuberculosis。

其實在primary adrenal deficiency中,依照Harrison's (17/e p.2263)的說法,必須要90%以上的腎上腺都退化才會出現adrenal insufficiency 症狀。

或許你會想問,既然有Primary那有沒有Secondary次發型的呢? 答案是有的。 如果說在中樞分泌的ACTH缺乏而造成的腎上腺功能不足,就稱為次發性的,因為你的腎上腺工廠其實仍然良好,只是由腦下垂體下來的指令不夠,造成腎上腺製造出不足的皮質醇。

那臨床上要如何區別次發和原發的呢? 我們先從這個疾病的症狀開始看起。

Symptoms & signs:

  • Weakness (99%)
  • Pigmentation of skin (98%)
  • Weight loss (97%)
  • Anorexia (厭食), nausea, and vomiting (90%)
  • hypotension (87%) <>
  • Pigmentation of mucous membranes
  • Abdominal pain
接著你可能在血液中發現病人的cortisol濃度太低,這時你要如何區分原發或次發呢? 從病生理上我們就可以想到,只要給予ACTH看看cortisol濃度是否跟隨著增加就可以啦!因此我們會給我250 ug cosyntropin IM or IV,在0.5~1小時候測量血中的cortisol濃度,如果是次發型的,由於ACTH濃度上升就可以刺激原本功能完好的腎上腺分泌激素,cortisol濃度就會隨之增高。 治療上,在台大內科學講義建議,如果懷疑腎上腺機能低下的病人,在抽完血後,我們會直接給予cortisol補充(如prednisolone)不用先等報告結果出來,因為如果不補充萬一發生Adrenal crisis致死率很高,而誤給predisolone短期並不會有太大影響。
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星期六, 2月 06, 2010

學校圍牆邊的一隻貓




這隻貓是我今天從學校走回家的時候,在路上偶然看到的黑貓。 我看他在看我,索性拿了iPhone拍了兩張。設定成我自己iPhone的桌布,覺得蠻好看的,拿出來分享之。





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